راهکارهایی برای کاهش تقلب در بیمه های تکمیلی - وبلاگ مویک

به گزارش وبلاگ مویک، نتایج یک مطالعه نشان می دهد که در حال حاضر، اقدام جدی و قابل توجهی از سوی شرکت های بیمه تکمیلی برای کنترل تقلب صورت نگرفته است. با ورود شرکت های فناوری و حذف اسناد فیزیکی تا حد بسیار زیادی از ایجاد تقلب جلوگیری خواهد شد.

به گزارش وبلاگ مویک، امروزه تقلب به یکی از عظیم ترین مسائل صنعت بیمه تبدیل شده است. تقلب بیمه ای، مسئله ای جهانی است و به دلیل حجم بالایی از هزینه ها که بر شرکت های بیمه تحمیل می نماید به یکی از موضوع ها و دغدغه های اصلی شرکت های بیمه تبدیل شده است.

تقلب های بیمه ای عبارتند از اعلام عمدی خسارت های جعلی، اعلام خسارت بیش از مقدار واقعی یا هر روشی برای به دست آوردت مبلغی بیش از آن چه بیمه گذار به طور قانونی مستحق دریافت آن است.

در ایران هنوز به مسئله تقلب های بیمه ای به عنوان یک دغدغه توجه نشده است و بر همین اساس بسیاری از سوالات در این زمینه بی پاسخ مانده است. به همین دلیل پژوهشگران با انجام مطالعه ای تحقیق های صورت گرفته در مورد این مشکل را مورد آنالیز قرار دادند. همچنین با انجام مصاحبه نظر ارزیابان خسارت درمان کشور در مورد تقلب و تخلف بیمه های درمان تکمیلی و راه های مقابله با آن را جویا شدند.

سجاد رامندی؛ پژوهشگر گروه اقتصاد سلامت دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز و لیلی نیاکان؛ پژوهشگر پژوهشکده بیمه و دیگر همکارانشان در دانشکده علوم اجتماعی و مالی دانشگاه الزهرا و گروه اقتصاد بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، در انجام این مطالعه مشارکت داشتند.

این مطالعه در بازه زمانی سال 1398 تا 1399 انجام شد و پژوهشگران پس از مطالعه و آنالیز پیشینه پژوهش، با 20 نفر از کارشناسان حوزه درمان ایران، در مورد تقلب بیمه های تکمیلی مصاحبه کردند.

نتایج این مطالعه نشان داد که عوامل مختلفی زمینه ساز تقلب در بیمه های درمانی تکمیلی هستند. زمینه سازهای تقلب در دسته های فرآیند، نهادها و سازمان های مرتبط، قوانین و مقررات، تکنولوژی، آموزشی، فرهنگی و عوامل مربوط به مشتریان قرار می گیرند. از نظر کارشناسانی که در این مطالعه مشارکت داشتند، بیشترین عامل تاثیرگذار در تقلب؛ ناکارآیی نهاد ناظر و چشم پوشی از پدیده تقلب در بیمه است.

بر اساس نظر خبرگان؛ جعل سند و سندسازی، تجویز خدمات غیر ضروری و فرهنگ غلط بیشترین مصادیق تقلب در بیمه های تکمیلی هستند. تجویز خدمات غیر ضروری موجب می گردد که پزشکان به بیمارانی که دارای دفترچه بیمه هستند، به چشم یک منبع درآمد مازاد نگاه نمایند.

پژوهشگران این مطالعه بر اساس یافته های پژوهش می گویند: به طور کلی می توان نتیجه گرفت در حال حاضر، اقدام جدی و قابل توجهی از سوی شرکت های بیمه تکمیلی برای کنترل تقلب صورت نگرفته و آن چه انجام می گردد، روش های غیرسیستمی، یکسان و دستی است. از این رو احتیاج است ساختاری منسجم و یک پارچه برای کنترل تقلب از سوی شرکت های بیمه ایجاد گردد و این ساختار باید به گونه ای باشد که فرآیند آنالیز دستی و غیر سیستمی اسناد و پرونده ها را حذف و در راستا سیستمی شدن حرکت کند. با ورود شرکت های فناوری و حذف اسناد فیزیکی تا حد بسیار زیادی از ایجاد تقلب جلوگیری خواهد شد.

نتایج این مطالعه پاییز امسال به صورت مقاله علمی پژوهشی با عنوان آنالیز تقلب در بیمه های درمان تکمیلی و راه های مقابله با آن در فصل نامه علمی پژوهشی بیمه سلامت ایران، منتشر شده است.